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说说医疗保险的资金管理

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发表于 2014-1-20 13:08:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
  我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分,也是社会保险的重要项目之一。医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险费由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险,主要是通过基本医疗保险基金的形式实现的。
  基本医疗保险统筹基金又称基本医疗保险基金,是指国家为保障参保职工的基本医疗待遇,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向参保单位和参保职工筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。该项基金由参保单位和参保职工个人按照一定的缴费比例共同缴纳。基本医疗保险基金应当以收定支,收支平衡为要求,像地方上在上海医保卡使用范围规定就限定和严格管理医保费用的使用。医保基金主要是由用人单位缴纳的基本医疗保险费;职工个人缴纳的基本医疗保险费;基本医疗保险费的利息;基本医疗保险费的滞纳金;依法纳入基本医疗保险基金的其它资金等五部分构成,随着改革措施的深入,像在广州医保卡余额查询的流程已经可以让很多人方便快捷地查询到自己的医保使用情况。下面就来说说基本医疗保险基金的一些知识。
  基本医疗保险基金主要是由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分:一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄结构等因素确定。
  个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用,超支自理。个人帐户历年结余基金(不包括当年基金)也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。个人帐户本金和利息归个人所有,节约归己,可以结转使用和继承。统筹基金主要用于支付住院费用。某些特殊病种符合规定的门诊费用可在统筹基金部分支付。职工年龄越大,划入个人帐户的比例越高。退休人员以本人基本养老金为基数,单位缴费划入部分按不低于职工最高划入比例划入,同时按职工个人缴费比例从单位缴费中再划入其个人帐户。也就是说统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围,分别核算,分开管理使用,不得互相挤占,不得提取现金,不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。个人帐户资金归个人所有,可跨年度结转使用,可随职工工作调动转移,可依法继承,地方上像
广州医保卡余额查询的步骤能方便个人进行查询。个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金,按照有关规定计息,并计入个人帐户。职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况,医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。
  基本医疗保险统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前,参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后,统筹基金才按规定标准支付医疗费用。按国家规定,
医疗保险统筹基金的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%左右。而最高支付限额就是统筹基金最多可以支付的额度,原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担,个人也要负担一部分。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等其他方法解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付。
  一般情况下,参保人员应在选定的定点医疗机构就医。除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。不少地方像
上海医保卡使用范围就做出了严格的规定,对医疗保险基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施标准范围、门诊特殊病种和治疗项目目录范围相应的管理规定。

       因此,患急病确实来不及到选定的医院医治,自己到附近的医院诊治,持有医院急诊证明,其医药费用,可由基本医疗保险基金按规定支付。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施标准、病种和治疗项目的费用,基本医疗保险基金不予支付。参保人员在定点医疗机构住院和门诊特殊病种及治疗项目的属于医保范围内的医疗费用主要从统筹基金支付,参保人员在定点医疗机构就医时的门(急)诊医疗费,除门诊特殊病种和治疗项目外,由个人帐户支付或个人支付。
  从医疗保险制度改革十年多的实践来看,有一些企业、居民缴费意识差,欠费现象时有发生,或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足,权利和义务分不清,不是先尽义务后享受,而是不尽义务也享受或少尽义务多享受;短期行为,缺乏长远打算,有病参保无病观望,政府又缺乏强制手段,造成参保人群不大,基金积累不雄厚,抗风险能力差。在实际生活中,各个单位都应该进一步完善和强化医疗服务管理,认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策。基本医疗保险是一项难度很大、政策性很强的工作,它涉及到广大保险对象的切身利益,还直接影响改革、发展和稳定的大局。因此,基本医疗保险基金管理工作必须坚决按照国家有关法律、法规和方针、政策执行。


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